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____字第____号
申请人:吴____,女,38岁,____市____区人,现住在____市____区________。
王____,男,13岁,____市____区人,现住在____市____区________。
王____,女,10岁,____市____区人,现住在____市____区________。
关系人:王____,男,____市____区人,原住________街____号楼,于____年____月____日在________因公伤事故死亡,终年____岁。
查申请人吴____是关系人王____的妻子,王____是王____的儿子,王____是王____的女儿,王____生前负担吴____、王____及____的全部生活费用,特此证明。
____市____区人民法院
____年____ 月____ 日