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第 ____________号 ,性别________ , ________年________ 月 ________日出生,身份证号码________,与________ ,性别 ________年________ 月 ________日出生,身份证号________ 系________关系。
特此证明。
领取人:
承办民警:
局(所)领导:
派出所(公章):
年 月 日