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尊敬的______老师：
我是_______级学生_______(姓名)，学号_______，因_______(事由)需请假，离校时间_______年_____月_____日_____点_____分，预计返校时间_____年_____月_____日_____点，离校期间联系方式_______________。本人已接受__主任的安全和纪律教育，保证按时返校，请假外出期间个人一切安全责任由自己负责。
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___________年___________月___________日