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__派出所：
兹有我__村(单位)居民__夫妇，于年月日出生第x胎孩，姓名：__性别：(x)民族生育证编号：__日期：__年__月__日，出生医学编号：__，入户户别户号：__户主姓名：__与户主关系：__，请凭此证给予办理入户手续。
经办人：__
此证有效期
__村村民委员会(加盖公章)