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委托人:
被委托人:
委托人因____(写明案件性质及对方当事人)一案,委托___为____(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人),代理权限如下:
(委托刑事案件的辩护人,只写“为被告人___(姓名)___一案第_审进行辩护”)(委托经济、民事、行政等案件代理人的,须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的具体范围,如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)
委托人:(签名或盖章)
被委托人:(签名或盖章)
____年__月__日