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委托单位:_________________________________________
法定代表人:_________________,职务:_________________________
受委托人:__________姓名:_________________,工作单位:_________________________
职务:______________________________________
姓名:__________________,工作单位:________________________
职务:______________________________________
现委托上列受委托人在我单位与________________因_______________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人_______的代理权限为:_____________________________
代理人_______的代理权限为:_____________________________
委托单位:__________________(盖章)
法定代表人:_________________(签名或盖章)
20__年__月__日