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北京市____________人民法院:
委托人:_________ ,性别 _________,民族:_________ ,身份证号码:_________ 工作单位:_________,住址:_________ 。
委托人:_________ ,性别_________ ,民族:_________ ,身份证号码:_________ 工作单位:_________,住址:_________ 。
受委托人:_________ ,职务:_________ ,工作单位:_________,电话:_________,邮政编码:_________。
受委托人:_________ ,职务:_________ ,工作单位:_________电话:_________ 。
现委托上列受托人在我与 纠纷一案中,作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为: _________项。
1.代为代为一审诉讼、代为调解。
2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解,上诉、转委托、代为签收法律文书)。
3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。
委托人:__________________
二〇_________年_________月_________日