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×村民委员会:
本人-×(身份证号----×)。由于本人-×的原因,不能参加本次-×村民委员会选举,特委托-×(身份证号----×)代为行使选举权,对其选举中的选择无异议。
特此声明
委托人:(签名或手印)
被委托人:
_____年____月____日