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_________村民委员会:
本人_________(身份证号__________),由于____________________的原因,不能参加本次__________村民委员会选举,特委托_________(身份证号__________)代为行使选举权,对其选举中的选择无异议。
特此委托
委托人:________
(签名)
_____年____月____日