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__X村民委员会:
本人__X(身份证号________),由于____的原因,不能参加本次__X村民委员会选举,特委托__X(身份证号________)代为行使选举权,对其选举中的选择无异议。特此委托。
(委托人身份证复印件)
委托人:__X(签名)
20__年__月__日