户籍证明书篇5

__________单位：

兹篇______系我所（村，或单位）农业户口，其本人________年__月__日 生人，性别，年龄，家庭成员状况，（家庭成员状况可以选择性陈述）。经济状况（按本篇的"诉求目的进行简述。

　　__________________单位（章）

　　日期：________年_____月_____日