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常住人口编号:××
户口类别:××
户主或与户主关系:××之子
姓名:××
性别:××
曾用名:
民族:××
婚姻状况:××
出生日期:××年××月××日
职业:(无/不填)
文化程度:××
公民身份证号码:××
籍贯:××省××市××镇
工作单位:(无/不填)
家庭住址:××省××市××镇××路××号
××公安局
盖章