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__________单位:
兹证明______系我所(村,或单位)农业户口,其本人________年__月__日生人,性别,年龄,家庭成员状况,(家庭成员状况可以选择性陈述)。经济状况(按本证明的诉求目的进行简述。
特此证明
__________________单位(章)
日期:________年_____月_____日