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兹有我乡（镇）（居委会等）____（父母亲姓名）之子（女）____（学生姓名），于____年____月考入贵校学习。
由于______原因（每个家庭的具体原因），导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。
______乡（镇）人民政府（公章）或______居委会等（公章）
____年____月____日