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委托单位:__法定代表人:__
受委托人:姓名:,工作单位:__职务:,职称:__
姓名:,工作单位:__职务:,职称:__
现委托上列受委托人在我单位与__因__纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人__的代理权限为:__(特别授权的,须注明具体权限内容,如代为承认、放弃、变更诉讼请求,代为上诉等。)
委托单位:__(盖章)
法定代表人:__(签名)
20__年__月__日