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北屯垦区人民法院:
你院受理____与我____纠纷一案,依照法律规定,特委托____(性别:____年龄:____工作单位: ____职业:____住址:____联系电话:____)为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下:
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委托人:(签字)______
受委托人:(签字)______
年 月 日
注:1、授权委托书须经委托人签字,并说明委托事项和权限方为有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉,必须有委托人的特别授权。
2、诉讼代理权限发生变更或者解除,委托人应当书面告知人民法院,并由人民法院通知对方当事人。