遗失证明书篇10

TO：三新百货（大利店）

兹有清溪何兴副食商行不慎遗失贵商场两张验收入库单，单号分别为：201208000236 金额为￥9600.69元，单号201208000442 金额为￥10607.65元，特申请补办以上单据结算，特此声明该遗失单据作废。

　　清溪何兴副食商行

　　签名（盖章）：

　　日期：