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安公证处:
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的,如留学、定居等),需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________,兹证明:_____________(姓名),_____男(或女),于__________年____月____日出生,其生前住 ,于__________年____月____日在_____省______市(或县)因__________________死亡。
特此证明
填写人:____________(签名)
相关部门盖章:
日期: