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单位___________________ 门诊号或住院号__________
地址___________________________________
病情摘要:______________________________
诊断:______________________________
医生及建议:________________________________________
医师:__________
_____年_____月_____日
注:
1、未盖本医院医疗章无效。
2、涂改无效。
3、只作疾病证明,不得作其它证明使用。