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委托单位:________
法定代表人:________ 职务:________ 工作单位:________ 职务:________
受委托人:________ 工作单位: 职务:
现委托上列受委托人在我单位与 因________ 代理人。
代理人的代理权限为:
委托单位: (盖章)
法定代表人: (签名或盖章)
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