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委托人姓名:________身份证号:________
住址:________
电话:________
受委托人姓名:________份证号:________
住址:________
电话:________
现委托在我与________一案中,作为我参加诉讼、执行的委托代理人。委托权限如下:
特别授权:代为承认、变更、放弃诉讼(含执行)请求、进行和解、提起上诉、反诉、代收法律文书(含调解书)履行款(物)、执行款(物)等。
委托人:________
________年________月________日