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委托人姓名:_______
受委托人姓名:_______性别:_______工作单位:______________住址:______________电话:______________
现委托_______在我与_______一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下:
代为承认,放弃,变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉等事项。
委托人:_______
_______年____月____日