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委托单位名称:
受委托人姓名:
现委托__在我单位与__因__纠纷一案中,作为我方参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下:(特别授权的,须注明具体权限内容,如代为承认、放弃、变更诉讼请求,代为上诉等。)
委托单位:(盖章)
法定代表人:(签名或盖章)
20__年X月X日