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委托单位:
法定代表人:
受委托人:
姓名:
工作单位:
职务:
职称:
现委托上列受委托人在我单位与______因______纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人(姓名)的代理权限为:
委托单位:(盖章)
法定代表人:(签名)
年 月 日