责任书格式篇20

为了增强学生的防溺水意识，有效遏制学生溺水事故的发生，保障学生的生命安全，我校特与家长签定学生防溺水安全责任书。请家长加强对学生的教育与监管，严格遵守以下规定：

一、教育学生不得私自到江河、池塘、沟渠、水库等地方玩耍和游泳，不到河边捉鱼、戏水等。

二、学生游泳必须在家长陪同并有安全保障的条件下进行。

三、如果发现有人溺水，应及时呼救，教育学生切不可盲目下水施救。

四、家长要加强对学生上学放学途中、午休、双休日等时间段的监管。

五、学生在校期间若因特殊原因需要请假，必须由家长陪同并履行请假手续后方可离校。

学生要认真学习以上内容，家长要按以上规定教育学生认真遵守本责任书。如有违反后果自负。本责任书一式二份，学生、家长、班主任签字后，学生家长留存一份，学校留一份存档。

学生签名：

家长(签字)：

班级:

班主任(签字)：