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__________仲裁委员会：
根据《中华人民共和国仲裁法》第28条之规定，我（单位）已向你会提出仲裁保全措施申请，请求你会提交人民法院对被申请单位采取冻结其银行存款_____万元（或查封、扣押有关财物）的保全措施，以切实能够保护我单位合法权益的实现。我单位愿以银行存款_____万元（或其他财产）作为保证。
担保人：________
法定代表人：____
____年____月__日