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委托单位：__
法定代表人：__
受委托人：__，姓名：__，工作单位：__
职务：__，职称：__
姓名：__，工作单位：__
现委托上列受委托人在我单位与__因__纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人__的代理权限为：__。
委托单位：__（盖章）
法定代表人：__（签名）
日期：__年__月__日