关于医院委托书模板篇5

____医院

授 权 委 托 书

篇三：医院复印病历资料委托书

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书

榕江县中医院：

现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名：

委托人身份证号：