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委托人姓名:____(受害人母亲)身份证号:________;
地址:___
联系电话:__
邮编:___
受委托人姓名:__,男,身份证号:_____________;
地址:______,
联系电话:____
邮编:______
具体委托事项、委托范围:委托人委托上列受委托人在________路段发生交通事故死亡一事由____其代理权限为全权代理。
委托人:____________
受委托人:____________
20__年__月__日