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委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
被委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
现委托___在我与___交通事故赔偿纠纷一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:诉讼代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉。
委托人:(签名或盖章)
被委托人:(签名或盖章)
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