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委托人:(姓名,身份证号,地址,联系电话)
受托人:(姓名,身份证号,工作单位,地址,电话)
因什么原因本人无法在深圳自考办规定的期间内领取本人2017年广东省高等教育自学考试毕业证书,现就领取本人2017年广东省高等教育自学考试毕业证书事项全权委托受托人(姓名),由受托人(姓名)在深圳自考办规定的领取期间内代替本人领取。
委托人:签名或盖章
受托人:签名或盖章
_____年_____月_____日