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___(单位或者部门名称):
兹委托___(号:_________________)负责办理__________工作(事宜),请予以办理,(或者请将________(具体事务)如何处理),,由此产生的一切责任和后果由我(本人或者单位)承担,与贵(单位或者部门)无关。
特此申明!
授权有限期:____年__月__日—____年__月__日
委托人:___(号:___________)(亲笔签字)
被委托人:___(号:____________)(亲笔签字)
单位名称: 公章
____年__月__日