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本人___(身份证号)因____原因不能参加于_年_月_日举行的村长选举大会,特委托___(身份证号)代表本人提交选票!特此证明!
由于涉及个人意愿!可能会核实你的选票真是意愿!
委托人:
被委托人:
见证人:
日期: