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项目部：
我公司（或本人）承接的贵项目部工程材料供货已在年月日全部供货完毕，项目部已同我公司（或本人，本人作为法定负责人或合法授权委托人）进行完工结算，付清全部材料款和所有费用，不存在遗漏事项，相应与该工程所产生的所有经济、法律关系也全部终止、解除。我公司（或本人）也已付清了项目部所供货及其涉及第三方等的工程材料全部货款及费用，并已将涉及该工程的所有工人工资发放并已结清工资，保证没有结欠一个工人工资，我公司（或本人）所报的工人工资表全部属实并已依法缴纳了各种税费。
如果我公司（或本人）违反以上或项目部及公司发现存在有同上述事实不符事项，从而对项目部及其上级公司造成了不良影响及经济损失，我司及本人在此郑重向项目部及其上级公司承担因此而造成的一切经济损失和法律责任。
特此
人：
20__年__月__日