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___卫生局:
向你单位提交了《医疗机构执业许可证》校验申请材料(申请书及有关附件)。现郑重承诺,申请材料中所涉及的证件是真实有效的,复印件与原件一致,并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。
承诺人:
(印章)
年 月 日