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我是电气班学生，学号：，身份证号码：根据教学计划，于xxxx年xx月xx日至xx月xx日生产实习，实习结束后在实习当地直接放暑假或回学校。本人自愿到江苏远东电缆厂进行生产实习，保证实习及实习休息期间遵守实习单位、国家及地方的各项规章、制度、法律及学校的实习要求，注意自身的人身安全。由于本人未能遵守上述规章、制度及学校的实习要求或本人不慎引起的安全事故，一切责任由本人及本人家庭自行负责。实习结束后，一定按父母要求回家、出游或回学校，期间一定遵守国家及地方的各项法律及规章，注意自身的人身安全，否则引起一切后果及责任均有由本人及本人家庭自行负责。
保证人：
家长：
20xx年xx月xx日