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校长:
我的孩子( ) 现在就读( )班,已经年满12岁。由于 家住( )村,上学路途较远,家长难以长期准时接送,所以我同意孩子骑自行车上学回校。
我保证对其做好交通安全教育,并做好校外安全 监护工作,要求其做到自觉遵守交通规则和学校的规章制度,在校内服从老师教育,安全骑车,合理安放,自我保管和爱护车辆。如果因骑车发生 意外事故,后果自负,一切责任与学校无关。 保证人(家长)签名:
学生签名:
班主任签名:
20__年月日