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甲方:_____年级_____班,班主任:__________
乙方:_____年级_____班,学生:__________
乙方__________因_____被学校给予__________处分。
因学生多次严重违反学校纪律,不再适合在本校继续读书,根据创新中学学生管理规定应该勒令退学。
应学生和家长诚恳要求,本着挽救学生的目的,经研究决定再给该生最后一次在本校学习机会,观察其行为表现。
家长须交纳违纪保证金______元。
乙方保证在校期间:
(1)遵守学校各项规章制度,不再严重违反学校纪律。
(2)认真学习,尊敬老师,团结同学,不违反学校“十不准”。
如再有严重违纪行为,学生自愿退学,交纳的违纪保证金不退还,其它费用一概不退。
甲方(班主任)签字:__________乙方(学生)签字:__________
乙方监护人(家长)签字:__________学校签字:____________
_____年_____月_____日