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尊敬的__:
本人自愿以征求家长同意,实习期间,选择自主实习,并按照学校规定的时间返校。不做任何有违院规院纪的言行,树立我院的良好形象。严格遵守实习单位的规章制度,自觉树立安全意识、团结协作意识和纪律观念。不迟到、不早退、不旷工。实习期间,不擅自离开实习地点或中途解决实习,如遇到特殊情况,应以书面形式提出申请,经同意后才能离开。珍惜自身健康安全,不做任何影响生命安全的事情。从事实习以后的时间,必须有为自己负责的态度。严格按照实习单位的规章制度进行实习,注意防水、防火、防电等。如在实习期间,因个人违法学校规定所造成的实习和人身安全事故,其后果自负。
致此
敬礼!
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____年__月__日