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()_____字第_____号
根据档案记载(或经调查或经向知情人_______和______调查),兹证明______(男或女,_____年__月___日出生,____年___月____日死亡,生前住台湾省____市____街____号)的配偶和直系亲属共有以下____人:
父亲:_____,_____年__月__日出生,_____年__月__日死亡。
母亲:_____,_____年__月__日出生,_____年__月__日死亡。
配偶:_____,_____年__月__日出生(于_____年__月__日与被继承人_____结婚),现住_____省_____市_____街_____号(或于_____年__月__日死亡)。
长男:_____,_____年__月__日出生,现住_____省_____市_____街_____号(或于_____年__月__日死亡,生前未婚亦无子女)。
次男:_____,_____年__月__日出生,现住_____省_____市_____街_____号。
_____省_____市公证处
公证员:___
_____年__月__日