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兹有_________性别:_____,_____年___月___日出生,公民身份证号码:________________________;户籍所在地(要与身份证地址相符):_______________________________婚姻状况:________(已婚/未婚),其直系亲属成员共有____人:
父母及配偶:
父亲姓名:________ ,_____年___月___日出生,地址:______________________________________;公民身份证号码:_________________________ 母亲姓名:________,_____年___月___日出生,地址:______________________________________;公民身份证号码:_________________________ 配偶姓名:________,_____年___月___日出生,地址:______________________________________;公民身份证号码:_________________________ 子女:
姓名:________ ,_____年___月___日出生,地址:__________________________________________;公民身份证号码:_________________________ 姓名:________,_____年___月___日出生,地址:___________________________________________;公民身份证号码:_________________________ 姓名:________,_____年___月___日出生,地址:__________________________________________;公民身份证号码:_________________________ 兄弟姐妹:
姓名:________ ,_____年___月___日出生,地址:__________________________________________;公民身份证号码:_________________________ 姓名:________,_____年___月___日出生,地址:__________________________________________;公民身份证号码:_________________________
证明单位(盖章):
年 月 日