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兹证明:
_______(男□,女□),____年____月____日出生,生前住________,于____年____月____日因____在____死亡,死者的亲属关系情景如下:
死者的配偶:____,公民身份证号码:________。现住:
________(村二委或居委会盖章)
经办人签名:
___________年_____月_____日