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兹有原本辖区居民 ,性别 ,住址 ,身份证号码 ,于 年 月 日死亡注销户口。
特此证明
承办人:
派出所(盖章)
年月
------------------( 年) 公 所户字 号------------------
死 亡 证 明
兹有原本辖区居民 ,性别 ,住址,身份证号码,于 年 月 日死亡注销户口。