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新生儿姓名:()性别;(女)
出生日期(20__)年(1)月(9)日(07)时(20)分
出生地(贵州)省(毕节)市(威宁)县(区)(玉龙乡)乡
出生孕(周)(41)周
健康状况(√)良好一般差
体重(3500)克身长(55)公分
母亲姓名:(王)年龄:(23)国籍:(中国)民族:(汉)
身份证号:(0000000000000000000)
父亲姓名:(___)
身份证号:
出生地点分类:
接生机构名称:
签字:
日期____年__月__日
签发机构(盖专用章)