事故调查报告范文篇10

报告编号：20__0421

搭载部质量事故调查报告 ——H1340-40A 问题

一、 调查背景以及事故描述 2014 年 4 月 21 日 品 保 部 质 量 员 在 内 检 过 程 中 发 现 分 段

H1340-411-421(40A)两处外板缝存在人为的开孔， 且其中一处已经伤 及母材，已造成较大的质量隐患，并对施工队进行通报批评。 二、 调查详细情况及描述 经内部调查，此问题过程如下： 奉董施工队在申请 RT 报验的过程中，正碰上连续的阴雨天，由 于 PSV 分段狭小舱室较多，舱内造成较多积水，影响拍片。为了快速 进行除水，施工队主管人员临时安排人员进行除水，而采用的方式是 直接在外板上进行开孔，同时操作人员在施工的过程中，操作不当， 在一处开孔时割伤母材。 三、 原因分析

1、直接原因分析：

奉董施工队为了赶报验进度，达到快速除水而直接在外板上开孔 放水，且操作人员技能不足，操作过程中伤及母材。

2、具体原因分析：

1. 以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和 施工人员对质量重视程度不高;

上海外高桥造船海洋工程有限公司

报告编号：20140421

2. 舱室除水的方法错误，在外板板缝上直接开孔是结构检验 所不允许的，而且伤及母材，造成较大的质量隐患; 3. 质量 4M1E 分析图如下：

OK OK 施工方法错误

质量意识不高 人员技能不足 OK

四、 事故总结及问题思索 针对此事故，我们做出以下反思： 1、 2、 3、 4、 施工队为什么在施工过程中存在随意开孔， 而且是主焊缝上? 施工队在施工过程中是否明确质量规范? 作业区内部是否有此类问题的处理记录? 此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?

五、 处理措施 1、 即时处理措施：

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1) 根据设计规范和船东，船检的要求，劳务队及时进行补救措施， 并报品保 UT 确认。 2) 作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习，并做好培训记录和 会议纪要。 3) 在此过程中施工队认错态度良好，积极进行修正，保证报验。给叁予奉董施工队通报批评，扣除月度质量考核分 2 分，如有再犯， 加大处罚。

长期预防措施：

1) 统一思想，提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量 观念的提高，严禁野蛮施工，严禁劳务队将其他地方随意动刀的 坏毛病带到厂里。 2) 针对此次问题，部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒，严 禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令， 就处理班组;如果是现场管理人员下达指令，就处罚现场管理人 员，处罚金额 500—1000 元/次。 3) 此事故报

告今后作为其他施工队的培训和学习教材，作业区要有 学习记录和人员签名。 学习签名：