2023年出生医学证明篇4

委托人姓名(新生儿母亲)： ___

有效身份证件号码：_______

联系电话：______

受托人姓名：___

有效身份证件号码：______

联系电话：______

与委托人关系：___

委托人于20__年__月__日在______医院分娩，特授权委托___(受委托人姓名)办理___(新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

委托人签名按手印： 受托人签名按手印：

年 月 日 年 月 日