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学生姓名:____,性别:____,出生日期:____,现在我校____年级____班就读,学号:____,监护人(户主)姓名:____,户籍所在地详细地址:____________,户口所属____市____区____镇(街道)____村(社区)。
特此证明!
取证经办人签字:________
(学校签章)____________
____年____月____日