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XXXXXXXXX(单位或部门名称):
兹委托XXX(号:XXXXXXXXXXXXXXXXX)负责办理XXXXXXXXXX工作(事宜),请予以办理,(或请将XXXXXXXX(具体事务)如何处理),,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关.
特此申明!
授权有限期:XXXX年XX月*XX日-XXXX年XX月XX日
委托人:XXX(号:XXXXXXXXXXX)(亲笔签字)
被委托人:XXX(号:XXXXXXXXXXXX)(亲笔签字)
单位名称: 公章
XXXX年XX月XX日