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_______学校:
贵校学生________其家长属本地居民,其家庭基本情况如下:
一、家庭人口________元;
二、主要收入来源:________
___其家长属本地居民,其家庭基本情况如下_________________________(填写)
三、目前家庭主要困难:□收入来源单一 □劳动力较少
□医疗支出较大
□其它_______________(填写)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会)
或家庭联系人所在单位
此致
敬礼!
申请人:__x
20__年x月__日