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__字第__号
兹证明___(男或女,____年_月_日出生,现住泰国__市__街__号)至____年_月_日离境之日,在中国居住期间未曾登记结婚。___的父亲是___,母亲是___。
中华人民共和国__省__市公证处
公证员(签名)
____年_月_日
注:用于当事人现已出境,曾在中国居住过的情况。